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护士资格考试《基础护理学》复习讲义:第一节

日期: 2019-08-14 13:37:46 作者: 刘晓芒

  第一章 基础护理知识和技能

  第一节 护理程序

  一、护理程序的概念

  护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动,是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程,对护理对象进行主动、全面的整体护理,使其达到最佳健康状态。护理程序是一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。

  护理程序的理论基础来源于与护理有关的各学科理论,如系统论、层次需要论、信息论和解决问题论等。系统论组成了护理程序的框架;层次需要论为估计病人健康状况、预见病人的需要提供了理论依据;信息论赋予护士与病人交流能力和技巧的知识,从而确保护理程序的最佳运行;解决问题论为确认病人健康问题,寻求解决问题的最佳方案及评价效果奠定了方法论的基础。各种理论相互关联,互相支持。

  二、护理程序的步骤

  护理程序分为五个步骤,即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。

  (一)护理评估

  评估是护理程序的开始,是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法,有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料,为护理活动提供可靠依据的过程。评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、护理计划的制订和实施,影响护理目标的实现。在护理程序实施的过程中,还应对病人进行随时评估,以便及时确定病情进展情况,发现病人住院期间出现的新问题,及时调整护理计划。因此,评估贯穿于整个护理过程之中。

  1.收集资料的目的

  (1)为正确确立护理诊断提供依据。

  (2)为制订合理护理计划提供依据。

  (3)为评价护理效果提供依据。

  (4)积累资料,供护理科研参考。

  2.资料的类型 根据收集资料的方法不同,将所收集的资料分为主观资料和客观资料。

  (1)主观资料:即病人的主诉,包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述,是通过与病人及有关人员交谈获得的资料,也包括亲属的代诉,如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。

  (2)客观资料:是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料,如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。

  3.资料的来源

  (1)直接来源:健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。

  (2)间接来源

  1)病人的家属及其他与之关系密切者,如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。

  2)其他卫生保健人员,如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。

  3)目前或既往的健康记录或病历,如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。

  4)医疗、护理的有关文献记录。

  4.资料的内容

  (1)一般资料:内容包括病人的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、医疗费的支付形式、家庭住址、电话号码、联系人、本次入院的主要原因、入院方式、医疗诊断、收集资料的时间等。

  (2)过去健康状况:如患病史、住院史、家族史、手术及外伤史、过敏史、婚育史等。

  (3)生活状况和自理程度:如饮食、睡眠与休息、排泄、烟酒嗜好、清洁卫生、自理能力、活动方式等。

  (4)护理体检:包括生命体征、身高、体重、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况,以及心、肺、肝、肾等的主要阳性体征。

  (5)心理社会状况:如性格开朗或抑郁、多语或沉默,情绪有无紧张、恐惧、焦虑心理,对疾病的认识或态度,对康复有无信心,对护理的要求,希望达到的健康状态,以及对病人心理造成影响的其他因素,如与亲友的关系、经济状况、工作环境等。

  5.收集资料的方法收集资料的方法主要有四种,包括观察、护理体检、交谈(询问病史)、查阅。

  (1)观察:观察是护士临床实践中,利用感官或借助简单诊疗器具,系统地、有目的地收集病人的健康资料的方法。观察是一个连续的过程,病人一入院就意味着观察的开始,一位有能力的护士必须随时进行观察,并能敏锐地做出适当的反应。常用的观察方法如下:

  1)视觉观察:护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。

  2)触觉观察:护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法,如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小,以及肿块的位置、大小与表面性质。

  3)听觉观察:护士运用耳朵辨别病人的各种声音,如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等,也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。

  4)嗅觉观察:护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味,如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味,以判断疾病的性质和变化。

  (2)护理体检:护理体检是评估中收集客观资料的方法之一,是护士通过视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等方法,按照身体各系统顺序对病人进行全面的体格检查。

  (3)交谈:护士通过与病人的交谈可以收集有关病人健康状况的信息,取得确立护理诊断所需的各种资料,同时取得病人的信任。因此,有效而切题的交谈是非常重要的。

  1)安排合适的环境:交谈环境应安静、舒适、不受干扰,并有适宜的光线、温度。病人在这样的环境下陈述自己的感受,可感觉放松,压力较小。

  2)说明交谈的目的和所需要的时间:护士在交谈开始前应先向病人说明交谈的目的、交谈所需要的时间,使病人有思想准备。

  3)引导病人抓住交谈的主题:①护士应事先了解病人的资料,准备交谈提纲,按顺序引导病人交谈,先从主诉、一般资料开始,再引向过去健康状况及心理、社会情况等;②病人叙述时,要注意倾听,不要随意打断或提出新的话题,要有意识地引导病人抓住主题,对病人的陈述或提出的问题,应给予合理的解释和适当的反应,如点头、微笑等;③交谈完毕,应对所交谈内容作一小结,并征求病人的意见,向病人致谢。

  (4)查阅:包括查阅病人的医疗与护理病历及各种辅助检查结果等。

  6.资料的整理与记录

  (1)资料的整理:将收集的资料进行分类整理,并检查有无遗漏。

  (2)记录

  1)收集的资料要及时记录。

  2)主观资料的记录应尽量用病人自己的语言,并加引号。

  3)客观资料的记录应使用医学术语,所描述的词语应准确,应正确反映病人的问题,避免护士的主观判断和结论。

  (二)护理诊断

  1.护理诊断的概念护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断,是护士为达到预期目标(预期结果)选择护理措施的基础,而预期目标(预期结果)是由护士负责制订的。

  2.护理诊断的组成护理诊断由名称、定义、诊断依据以及相关因素四部分组成。

  (1)名称:是对护理对象健康问题的概括性描述。分为以下类型:

  1)现存的:是指护理对象目前已经存在的健康问题,如“皮肤完整性受损:压疮,与局部组织长期受压有关”。

  2)危险的:是对现在未发生,但健康状况和生命过程中可能出现的反应的描述,若不采取护理措施将会发生问题,如“有……的危险”。

  3)健康的:是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断,陈述方式为“潜在的……增强”,“执行……有效”。

  (2)定义:是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述,并以此与其他护理诊断相鉴别。

  (3)诊断依据:是作出该护理诊断时的临床判断标准,即诊断该问题时必须存在的相应的症状、体征和有关的病史。可分为:必要依据,即做出某一护理诊断所必须具备的依据;主要依据,即做出某一护理诊断通常需具备的依据;次要依据,是对做出某一护理诊断有支持作用,但每次不一定必须存在的依据。

  (4)生理方面的因素、治疗方面的因素、情境方面的因素、年龄方面的因素等。

  3.护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述包括三个要素:问题(P),即护理诊断的名称;相关因素(E),多用“与……有关”来陈述;症状和体征(S)。又称为PES公式。

  4.书写护理诊断时应注意的问题

  (1)护理诊断所列问题应简明、准确、陈述规范,应该为护理措施提供方向,对相关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。

  (2)一个护理诊断针对一个健康问题。

  (3)避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。

  (4)护理诊断必须是以所收集到的资料作为诊断依据。

  (5)确定的问题必须是用护理措施能解决的问题。

  (6)护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。

  5.医护合作性问题合作性问题是由护士与医生共同合作才能解决的问题,多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。但并非所有的并发症都是合作性问题,能够通过护理措施干预和处理的,属于护理诊断,不能预防或独立处理的并发症,则属于合作性问题。对于合作性问题,护士应将监测病情作为护理的重点,及时发现病情变化,并与医生合作共同处理。合作性问题的陈述以固定的方式进行,即“潜在的并发症:……”。

  6.护理诊断与医疗诊断的区别与联系

  (1)临床研究的对象不同:护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断;医疗诊断是对个体病理生理改变的一种临床判断。

  (2)描述的内容不同:护理诊断是个体对健康问题的反映,并随病人的反应变化而变化;医疗诊断在病程中保持不变。

  (3)决策者不同:护理诊断的决策者是护理人员,医疗诊断的决策者是医师。

  (4)职责范围不同:护理诊断属于护理职责范围,医疗诊断属于医疗职责范围。

  (三)护理计划

  护理计划是针对护理诊断制订的具体护理措施,是进行护理行动的指南。制订计划的目的是为了使病人得到个性化的护理,保持护理工作的连续性,促进医护人员的交流,并利于评价。一般分四个步骤进行。

  1.设定优先次序 根据所收集的资料确定的多个护理诊断,按轻、重、缓、急设定先后次序,使护理工作能够高效、有序地进行。

  (1)排序原则

  1)优先解决直接危及生命,需立即解决的问题。

  2)按马斯洛层次需要论,优先解决低层次需要,再解决高层次需要。

  3)在不违反治疗、护理原则的基础上,可优先解决病人主观上认为重要的问题。

  4)优先解决现存的问题,但不要忽视潜在的问题。

  (2)排列顺序

  1)首优问题:直接威胁护理对象的生命,需要立即采取行动的问题。

  2)中优问题:不直接威胁护理对象的生命,但能造成躯体或精神上的损害的问题。

  3)次优问题:人们在应对发展和生活中的变化所产生的问题,在护理过程中,可稍后解决。

  2.设定预期目标(预期结果)是指病人在接受护理后,期望其能够达到的健康状态,即最理想的护理效果。

  (1)陈述方式:预期目标的陈述由四个部分组成:主语、谓语、行为标准、条件状语。其中主语指护理对象;谓语指护理对象能够完成的行为,此行为必须是能够观察、可测量的;行为标准指护理对象完成此行为的程度,包括时间、距离、速度、次数等;条件状语指护理对象完成此行为必须具备的条件,如在护士的指导下、借助支撑物等。

  (2)目标的分类

  1)远期目标:指需较长时间才能实现的目标。

  2)近期目标:指需较短时间就能实现的目标,一般少于7天。

  (3)陈述目标的注意事项

  1)目标陈述应是护理活动的结果,主语应是病人或病人身体的一部分。

  2)目标陈述应简单明了,切实可行,属于护理工作范围。

  3)目标应具有针对性,一个目标针对一个护理诊断。

  4)目标应有具体日期,并可观察和测量。

  5)目标应与医疗工作相协调。

  3.设定护理计划(制订护理措施) 护理措施是护士为帮助病人达到预期目标所采取的具体方法、行为、手段,是确立护理诊断与目标后的具体实施方案。

  (1)护理措施的内容:包括饮食护理、病情观察、基础护理、护理体检及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、医嘱执行、对症护理等。护嘱应当清楚、明确,专为适合某个病人的

  护理需要而提出,不应千篇一律如同常规。重点放在促进健康、维持功能正常、预防功能失、满足人的基本需要,预防、减低或限制不良反应。

  (2)护理措施的类型

  1)依赖性的护理措施:即护士遵医嘱执行的具体措施。

  2)独立性的护理措施:即护士在职责范围内,根据所收集的资料,经过独立思考、判断所决定的措施。

  3)协作性的护理措施:即护士与其他医务人员之间合作完成的护理活动。

  (3)制订护理措施的注意事项

  1)护理措施应充分利用现有的设备、经济实力和人力资源。

  2)护理措施应针对护理目标。

  3)护理措施应符合实际,体现个体化的护理。

  4)护理措施内容应具体、明确、全面。

  5)护理措施应保证病人的安全。

  6)护理措施应有科学的理论依据。

  7)护理措施应与医疗工作相协调。

  4.计划成文 将护理诊断、护理目标、护理措施等按一定格式书写成文,即构成护理计划。

  (四)实施

  实施是为达到护理目标而将计划中的各项措施付诸行动的过程。实施通常发生在护理计划之后,但对急诊病人或危重病人则应先采取紧急救护措施,再书写完整的计划。

  1.实施的步骤

  (1)准备:包括进一步熟悉和理解计划,分析实施所需要的护理知识和技术,预测可能发生的并发症及其预防措施,合理安排,科学运用时间、人力、物力。

  (2)执行计划:在执行计划时,护理活动应与医疗密切配合,与医疗工作保持协调一致;要取得病人及家属的合作与支持,并在实施中进行健康教育,以满足其学习需要。熟练运用各项护理技术,密切观察实施后病人的生理、心理状态,了解病人的反应及效果,有无新的问题出现,并及时收集相关资料,以便能迅速、正确地处理新出现的健康问题。

  (3)记录:在实施中,护士要把各项护理活动的内容、时间、结果及病人的反应及时进行完整、准确的文字记录,称为护理记录或护理病程记录。护理记录可以反映护理活动的全过程,利于了解病人的身心状况,反映护理效果,为护理评价做好准备。

  2.实施方法

  (1)分管护士直接为病人提供护理。

  (2)与其他医务人员之间合作完成护理措施。

  (3)指导病人及家属共同参与护理。

  (五)评价

  评价是将病人的健康状况与预期目标进行有计划、系统地比较并作出判断的过程。通过评价,可以了解病人是否达到了预期的护理目标。评价虽然是护理活动的最后一步,但评价实际上是贯穿于护理活动的全过程之中。

  (1)护士进行自我评价。

  (2)护士长、护理教师、护理专家的检查评定。

  (3)护理查房。

  2.评价内容

  (1)护理过程的评价:是评价护士在进行护理活动中的行为是否符合护理程序的要求。

  (2)护理效果的评价:是评价中最重要的方面,确定病人健康状况是否达到预期目标。

  (3)评价目标实现程度:护理目标实现的程度一般分为:①目标完全实现;②目标部分实现;③目标未实现。

  (4)评价步骤

  1)收集资料:收集病人各方面的资料进行分析。

  2)判断护理效果:将病人的反应与预期目标比较,衡量目标实现情况。

  3)分析原因:分析目标未完全实现的原因。

  4)修订计划:对已经完全实现的目标及解决的问题,可以停止原来的护理措施;对仍旧存在的护理问题,修正不适当的护理诊断、预期目标或护理措施;对病人新出现的问题,重新收集资料、作出护理诊断、制订预期目标及护理措施,进行新的护理活动,使病人达到最佳的健康状态。护理诊断是随病人的身心变化而变化的,因此护理计划也是动态的,需要随时在对病人评

  估的基础上,增加新的内容。

  三、护理病案的书写

  护理程序在应用过程中,病人的有关资料、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价,均应以书面形式进行记录,就构成了护理病案。内容包括:

  1.病人入院护理评估单

  2.护理计划单

  3.护理记录单 书写时可采用PIO格式进行记录:

  P(problem):病人的健康问题。

  I(intervention):针对病人的健康问题所采取的护理措施。

  O(outcome):护理后的效果。

  4.住院病人护理评估单

  5.病人出院护理评估单 包括两大内容:

  (1)健康教育

  1)针对所患疾病制订的标准宣教计划。

  2)与病人一起讨论有益的或有害的卫生习惯。

  3)指导病人主动参与并寻找现存的或潜在的健康问题。

  4)出院指导:针对病人现状,提出在生活习惯、饮食、服药、功能锻炼、定期复查等方面的注意事项。(2)小结:是病人住院期间,护士进行护理活动的概括性记录,包括护理目标是否达到、护理问题是否解决、护理措施是否落实、护理效果是否满意等。


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